מיגרנה וכאב ראש:
גורמים, תסמינים, אבחון וטיפולים יעילים

גלה מה גורם למיגרנה, כאב ראש ראשוני או משני, איך לזהות מיגרנה בשלבים השונים, אילו טריגרים להימנע וכיצד לשלב שינוי אורח חיים, תרופות וטיפולים מונעים להקלה יעילה.

ממה נגרם כאב ראש?
כאב ראש יכול להיגרם מסיבות רבות. נהוג לחלק את כאב הראש לשני סוגים: כאב ראש ראשוני וכאב ראש משני.

כאב ראש משני
בכאב ראש משני, הכאב הוא תסמין של מצב רפואי אחר, כגון זיהום, חבלת ראש או בעיה בכלי דם. הטיפול במקרה של כאב משני מתמקד בטיפול במחלה הבסיסית שגרמה לכאב הראש. סיבות נפוצות לכאב ראש משני כוללות:
בעיות שיניים, סינוסיטיס, כאב ראש כתוצאה מחבלה, כאב ראש כתוצאה מלחץ דם גבוה ועוד.

כאב ראש ראשוני
כאב ראש ראשוני הוא כאב ראש שבו לא ניתן לזהות סיבה לכאב והכאב הוא המחלה עצמה ולא תסמין של מחלה אחרת. הגורם לכאב ראש ראשוני אינו ידוע במלואו אך כנראה קשור לפעילות חריגה של מערכת העצבים. קיימים מספר סוגים של כאב ראש ראשוני, העיקריים מביניהם הם:

• כאב ראש תעוקתי: כאב ראש שכיח מאוד, המתאפיין בלחץ או תחושת הידוק סביב הראש, לעיתים קרובות בשילוב מתח שרירים בצוואר ובכתפיים. הכאב יכול להיות קל עד בינוני והוא לרוב אינו מלווה בתסמינים נוספים כמו בחילות או הקאות.
• כאב ראש מיגרנוטי: כאב ראש עז מלווה בבחילות, הקאות, רגישות לאור ורעש.
• כאב ראש מקבצי: מאופיין בהתקפים קצרים אך חמורים של כאב חד ודוקר, המתרכזים לרוב סביב עין אחת. התקפים אלו מופיעים במקבצים, כלומר תקופות בהן הם מתרחשים בתדירות גבוהה, לעיתים מספר פעמים ביום  ולאחר מכן נעלמים לתקופה ארוכה. הכאב לרוב מלווה בדמעת ונזלת בצד הכאב.

מהי מיגרנה?
מיגרנה היא מחלה המתבטאת בהתקפים חוזרים של כאב ראש עוצמתי. כאב הראש המיגרנוטי הוא בעל אופי פועם, לרוב הוא חד-צדדי ומלווה בבחילות והקאות, באי-סבילות לפעילות גופנית ובאי-סבילות לאור ולרעש. התקף מיגרנה טיפוסי הוא בעל עוצמת כאב בינונית עד חזקה ונמשך בין 4 ל-72 שעות. מיגרנה אמנם אינה מצב מסוכן, אך היא גורמת להפרעה תפקודית משמעותית. מסיבות אלו בחר ארגון הבריאות העולמי להגדיר את המחלה כמצב תחלואה כרוני מגביל מאוד, הגורם להפרעה תפקודית ניכרת ולפגיעה משמעותית באיכות החיים של הסובלים ממנה. בפועל, מיגרנה פוגעת בחולה עצמו וגם בקשריו המשפחתיים והחברתיים וביכולת לעבוד וללמוד.

שכיחות המיגרנה
מיגרנה היא מחלה נוירולוגית נפוצה מאוד. למעשה, מיגרנה משפיעה על 10% מהאוכלוסייה העולמית ושכיחותה בישראל עומדת על 10%-15% מהאוכלוסייה הבוגרת, כאשר נשים נמצאות בסיכון גבוה פי שניים עד שלושה לפתח מיגרנה.

כיצד מתבטא התקף מיגרנה?
התקף מיגרנה טיפוסי כולל מספר שלבים:

1. פרודרום: תסמינים רגשיים או גופניים המופיעים 24 עד 48 שעות לפני תחילת כאב הראש. תסמינים נפוצים כוללים רגישות לאור ו/או קול, עייפות, כאבי צוואר ותסמינים נפשיים כגון עצבנות או אופוריה.
2. אאורה: סדרה של הפרעות חושיות שונות, אשר מופיעות לפני התקף מיגרנה. הפרעות אלו משפיעות בדרך כלל על הראייה, אך יכולות להשפיע גם על חושים אחרים.
3. כאב הראש עצמו: כאב ראש עז, בעל אופי פועם, לרוב מערב מחצית הראש. הכאב מלווה בבחילות ולעיתים הקאות וברגישות לאור ורעש.
4. פוסטדרום: לאחר שהכאב נרגע, המטופל עשוי לחוות שלב פוסטדרומלי, שבמהלכו תנועת ראש פתאומית גורמת לכאב חולף באזור בו היה כאב הראש הקודם.

סוגי מיגרנה
מעבר למיגרנה הקלאסית שתוארה מעלה, ישנם סוגים מיוחדים של מיגרנה:

• מיגרנה רטינלית: מצב נדיר המאופיין בהתקפים חוזרים של הפרעת ראיה חד-עינית או עיוורון הנמשכים פחות משעה, הקשורים לכאב ראש או מלווים בו.
• מיגרנה וסטיבולארית: התקפי סחרחורת סיבובית (ורטיגו) בחולים עם היסטוריה של מיגרנות או עם מאפיינים קליניים אחרים של מיגרנה.
• מיגרנה ווסתית: כאב ראש מיגרנוטי המופיע בקשר זמני הדוק לתחילת הווסת.

מיגרנה אפיזודית וכרונית: מיגרנה כרונית מוגדרת ככאב ראש המופיע 15 ימים או יותר בחודש במשך יותר משלושה חודשים, עם מאפיינים של כאב ראש מיגרנוטי לפחות בשמונה ימים בחודש. מיגרנה אפיזודית מוגדרת ככאב ראש המופיע עד 15 ימים בחודש, עם פחות משמונה ימי מיגרנה בחודש.

איך מאבחנים מיגרנה?
אבחנת מיגרנה מתבססת על תלונותיו של החולה וקריטריונים אבחנתיים. אין בדיקת דם או הדמיה המאבחנת מיגרנה. האבחנה היא קלינית. 
הקריטריונים הקלינים לאבחנת מיגרנה שנכתבו ע"י ה- International Headache Society הינם- 
(A) לפחות חמישה התקפים העומדים בקריטריונים B-D
(B) התקפי כאב ראש הנמשכים 4 עד 72 שעות (ללא טיפול או טיפול לא מוצלח)
(C) כאב הראש כולל לפחות שניים מהמאפיינים הבאים:

• פועם
• עוצמת כאב בינונית או חמורה
• המנעות או החמרה על ידי פעילות גופנית שגרתית (למשל, הליכה או עלייה במדרגות)

D)) במהלך כאב הראש, לפחות אחד מהבאים:
בחילה, הקאה או שניהם
רגישות לאור או רעש
(E) לא מוסבר טוב יותר על ידי אבחנה אחרת 

מהם הגורמים למיגרנה?
מחקרים מצביעים על שילוב של גורמים גנטיים וסביבתיים הגורמים למיגרנה. נטייה תורשתית משחקת תפקיד משמעותי במיגרנה. שינויים בכימיקלים במוח, כגון סרוטונין וחלבון ה CGRP- יכולים להשפיע על התפתחות מיגרנה. שינויים בפעילות עצבית ותגובה דלקתית עצבית גם הם מעורבים במיגרנה.
גורמים המעוררים התקפי מיגרנה

• שינויים הורמונליים: תנודות ברמות האסטרוגן אצל נשים, כגון אלו המתרחשות במהלך הווסת, יכולות לעורר מיגרנות.
• מתח נפשי: מתח הוא אחד הטריגרים הנפוצים ביותר למיגרנה.
• שינויים בדפוסי שינה: שינה מועטה מדי או רבה מדי יכולה לעורר מיגרנות.
• גורמים סביבתיים: שינויים במזג האוויר, אורות בהירים, רעשים חזקים וריחות חזקים יכולים לעורר מיגרנות.
• תזונה: אצל חלק מהחולים מאכלים מסוימים עלולים להוות טריגר להופעת מיגרנה.
• התייבשות: איבוד נוזלים או התייבשות יכולים לעורר מיגרנה.

שימוש יתר בתרופות: שימוש יתר בתרופות נגד כאבים יכול להוביל לכאבי ראש כרוניים, כולל החמרה במיגרנה ואף הפיכה ממיגרנה אפיזודית לכרונית

^{פרופ שלומית יוסט, רופאה בכירה במרפאת כאב ראש המחלקה הנוירולוגית ביח בלינסון ומנהלת היחידה לנוירואונקולוגיה במרכז דוידוף לסרטן.}

טיפול במיגרנה
הטיפול במיגרנה כולל שילוב של שינוי באורחות חיים, טיפולים תרופתיים ולא תרופתיים, שמטרתם להקל על התסמינים ולהפחית את תדירות ההתקפים. הטיפול משתנה בהתאם לחומרת המיגרנה, תדירות ההתקפים, רקע רפואי והעדפות המטופל. הטיפול גם מתחלק לטיפול בזמן התקף מיגרנה (טיפול אקוטי) ולטיפול למניעת הופעת התקפי מיגרנה (טיפול מונע).

אורחות חיים
שינוי אורח חיים עשוי להיות ההיבט החשוב ביותר בניהול מיגרנה. שינוי זה כולל:

• הקפדה על שעות שינה
• פעילות גופנית סדירה
• שתיית מים מרובה
• אכילה מאוזנת
• ניהול טריגרים למיגרנה

טיפול בזמן התקף (טיפול אקוטי)
הטיפול בזמן התקף במיגרנה נע בין שימוש במשככי כאבים פשוטים לתרופות ייעודיות למיגרנה. בחירת טיפול ספציפי מותאמת לכל חולה לפי מספר מאפיינים כולל חומרת ואופי התסמינים, מחלות רקע ותגובה קודמת לטיפול. באופן כללי, התגובה לטיפול טובה יותר כאשר מטפלים בתחילת ההתקף.

• משככי כאבים פשוטים : כגון תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) 
• טריפטנים: תרופות יעילות לטיפול בהתקפי מיגרנה, הפועלות על ידי היקשרות לקולטני סרוטונין במוח. הטריפטנים זמינים בצורות שונות כמו טבליות, תרסיסים וזריקות. הם עלולים לגרום לתופעות לוואי כגון סחרחורת ובחילות, ואינם מומלצים לאנשים עם מחלות לב או לחץ דם גבוה.שימוש יתר בטריפטנים עלול להוביל להחמרה במיגרנה ולהופעת כאבי ראש כרוניים.

ג'פטנים: סוג חדש יחסית של תרופות מרשם לטיפול במיגרנה, הפועלות על ידי חסימת פעילותו של חלבון ה- CGRP  המעורב בהעברת אותות כאב במוח. הם מציעים יתרונות כמו יעילות בהקלה על כאבי מיגרנה בינוניים עד חמורים והם אינם מכווצים כלי דם.מה שהופך אותם לבטוחים יותר עבור אנשים עם מחלות לב; עם זאת, הם יקרים יחסית ועדיין חדשים ולכן מידע ארוך טווח מוגבל. תופעות הלוואי הינן קלות כגון בחילות, עייפות ויבש בפה. תופעות לוואי נדירות ומשניות הינן יתר לחץ דם ותסמונת ריינו.

• תרופות המפעילות קולטני 5-HT1F  במוח באופן סלקטיבי מאפשרות להפחית את שחרורם של נוירופפטידים דלקתיים ומקלות על הכאב. הן גם אינן גורמות לכיווץ כלי דם, מה שהופך אותם לבטוחות יותר לאנשים עם מחלות לב וכלי דם. חסרונותיהם כוללים תופעות לוואי כגון סחרחורת ועייפות, פגיעה אפשרית ביכולת נהיגה ועלות גבוהה. חשוב להתייעץ עם רופא לפני השימוש, במיוחד במקרה של מצבים רפואיים קיימים או נטילת תרופות אחרות.

טיפול מונע למיגרנה

מהן מטרות הטיפול המונע?
הפחתת תדירות, חומרה ומשך ההתקפים, שיפור התגובה לטיפול בהתקפים חריפים, שיפור התפקוד והפחתת הנכות, מניעת התקדמות או מעבר של מיגרנה אפיזודית למיגרנה כרונית. 

מי צריך לקבל טיפול מונע?

• חולים עם התקפי מיגרנה תכופים או ממושכים הפוגעים באיכות החיים.
• חולים שהתקפי המיגרנה שלהם גורמים לנכות משמעותית או לירידה באיכות החיים, למרות טיפול אקוטי מתאים.
• חולים עם התווית נגד לטיפולים אקוטיים או כישלון של טיפולים אקוטיים.
• חולים הסובלים מתופעות לוואי חמורות של טיפולים אקוטיים.
• מקרים בהם יש סיכון להחמרת כאב ראש עקב שימוש יתר בתרופות לטיפול אקוטי.
• חולות הסובלות ממיגרנה וסתית.

מהם הטיפולים המונעים?
נוגדנים ל-CGRP - נוגדנים חד-שבטיים למניעת מיגרנה הם תרופות ביולוגיות יעילות שנועדו במיוחד לטיפול במיגרנה והן ניתנות בזריקות תת עוריות או בעירוי. הם פועלים על ידי חסימת החלבון או הקולטן (רצפטור) לחלבון ה-  CGRP אשר רמתו עולה במהלך התקף מיגרנה וגורמת לתגובה דלקתית ולרגישות יתר של מערכת העצבים.
היתרונות המרכזיים של נוגדנים אלו הוא יעילות לאורך זמן, הקטנה משמעותית בימי המיגרנה החודשיים, הקטנה בשימוש בתרופות למיגרנה אקוטית, מניעת ההתקדמות ממיגרנה אפיזודית לכרונית ופרופיל בטיחות גבוה. במחקרים קליניים נמצא כי הנוגדנים החד-שבטיים מציגים מעט תופעות לוואי כאשר עיקרן הוא רגישות באיזור ההזרקה ולחלקם עצירות. תופעות לוואי נדירותומשניות הינן יתר לחץ דם ותסמונת ריינו. 
אין ליטול נוגדנים ל- CGRP בזמן הריון. היות ומדובר בתרופה עם זמן מחצית חיים ארוך יש לחכות מספר חודשים מסיום הטיפול עד כניסה להריון. 
ג'פטנים למניעת מיגרנה– מולקולות קטנות שחוסמות את הקולטן (רצפטור) ל-CGRP. התרופות ניתנות דרך הפה באופן יומיומי או לסירוגין יום כן יום לא ומראות יעילות בהפחתת תדירות ועוצמת כאבי הראש. תופעות הלוואי הן מינוריות וכוללות: עצירות, בחילות, עייפות, סחרחורות, נזלת או סינוסיטיס. תופעות לוואי נדירותומשניות הינן יתר לחץ דם ותסמונת ריינו. אין ליטול טיפול זה בזמן הריון. 

תרופות לא ספציפיות למניעת המיגרנה 
תרופות להורדת לחץ דם- מספר תרופות יעודיות להורדת לחץ דם נמצאו יעילות במניעת מיגרנה- בינהן- חוסמי בטא, חוסמי רצפטור לאנגיוטינסין, מעכבי תעליות קלציום ומעכבי angiotensin converting enzyme
תרופות נוגדות דיכאון- מספר תרופות נוגדות דיכאון נמצא יעילות במניעת מיגרנה, בינהן תרופות ממשפחת הטריציקלים נוגדי הדיכאון 
תרופות נוגדות פרכוס- נמצאו יעילות למניעת מיגרנה, אך חלקן מאופיינות בתופעות לוואי המקשות להתמיד בטיפול. אין ליטול טיפול זה בזמן הריון. 
תרופות אילו כלולות בסל וניתנות בקופות החולים השונות במסגרת סל התרופות.
בוטוליניום טוקסין- טיפול בזריקות בוטולניום טוקסין פעם בשלושה חודשים נמצא יעיל במניעת מיגרנה כרונית. 

נגישות לטיפול מונע למיגרנה מסוג CGRP
הטיפולים החדשים למניעת מיגרנה, המשתייכים למשפחת הטיפולים נוגדי CGRP אינם כלולים בסל הבריאות. עם זאת, הם זמינים למטופלים דרך שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן) של כל קופות החולים, בהשתתפות עצמית של המבוטח. כדי לקבל טיפול זה, המטופל צריך להראות כי טיפולים אחרים לא ספציפיים למניעת מיגרנה (תרופות נוגדות דכאון, תרופות נוגדות פרכוס ותרופות להורדת לחץ דם) לא היו יעילים או גרמו לתופעות לוואי. אפשרות נוספת לקבלת הטיפול היא דרך ביטוחים פרטיים. ביטוחים אלו מציעים גישה מהירה ונוחה יותר לטיפולים, עם סכום השתתפות עצמית דומה לזה של קופות החולים. 

מיגרנה,הריון והנקה
קיים קשר בין מצב הורמונאלי ומיגרנה. הוכחה לכך היא החמרת מיגרנה במקרים רבים סביב מחזור, שעור גבוה של מיגרנה בגיל הפוריות ועוד.
בזמן הריון 60-70% מהנשים חוות הקלה משמעותית בהתקפי המיגרנה. בנשים שלא חוות הקלה וזקוקות לטיפול חשוב לזכור כי הטיפול הרפואי במיגרנה בהיריון שונה במידת מה מהטיפול בנשים לא בהיריון, בשל חשש מפני תופעות לוואי שליליות על העובר. לאחר לידה עלולה להיות החמרה במיגרנה. הנקה בדרך כלל גורמת להקלה במיגרנה לאחר הלידה.
הטיפול במיגרנה באישה מניקה הוא בהחלט אפשרי. יש צורך לבחור בטיפול שלא עובר דרך חלב האם לעובר. מגוון הטיפולים שניתן להציע בהנקה גדול ממה שניתן להציע בהריון. כמובן שיש להיוועץ בנוירולוג בהתאמת הטיפול הן בהיריון והן בהנקה.