מגישה שמרנית ועד לטיפול ניתוחי וקרינתי - אפשרויות טיפול בסרטן הערמונית

סרטן הערמונית הוא סוג הסרטן הנפוץ ביותר בקרב גברים. זוהי אחת הסיבות שבגינן מתבצע מאמץ מרוכז לפתח טיפולים מותאמים שסייעו למטופלים להתמודד עם המחלה. תאים סרטניים בערמונית נמצאים בקרב כשליש מהגברים בגיל 50 , כאשר הגיל החציוני באבחון הוא 67. 

החדשות הטובות: ברוב המקרים המחלה ממוקדת בבלוטת הערמונית ללא עדות לפיזור גרורתי מרוחק. הייחודיות של סרטן הערמונית היא הרב גוניות שלה וכתוצאה מכך הגישה הטיפולית לא אחידה ונקבעת לפי משתנים קליניים ומעבדתיים. הגישה הטיפולית בסרטן ערמונית מקומי נעשה ממעקב אקטיבי לטיפול רדיקלי - כריתה רדיקלית של הערמונית וטיפול קרינתי בשילוב טיפול הורמונלי. חשוב להדגיש ישנם מצבים בו נעשתה אבחנה של סרטן הערמונית אך למטופל יוסבר ויומלץ על מעקב ולא טיפול בשלב הנוכחי, מסביר פרופ׳ אליהו גז, מנהל שירות גידולי מערכות המין והשתן בבית החולים אסותא אשדוד. ״במקרה של מעקב פעיל, המטופל יצטרך להיות בביקורת אצל הרופא האורולוג, כאשר המעקב יכלול בדיקה חלחולת ידנית, בדיקת דם PSA, בדיקת הדמיה כמו MRI של הערמונית וביופסיה חוזרת מבלוטת הערמונית. מטרת המעקב זיהוי שינוי “במאפייני המחלה” ובהתאם קבלת החלטה על אופן הטיפול בסרטן הערמונית". 

בשל המורכבות של המחלה ומגוון אפשרויות הטיפול בסרטן הערמונית, הגישה טיפולית בחולה הספציפי צריכה להתקבל בדיון צוות בו משתתפים רופא אורולוג, אונקולוג, פתולוג ורופא הדמיה. אחות ועובדת סוציאלית מצטרפת לצוות בכדי לעזור להתאים את הטיפול לצרכיו של המטופל. "הצוות המורחב, ביחד עם המטופל, יוצרים תוכנית טיפולית שמותאמת לצרכיו הייחודיים״, מפרט פרופ׳ גז. ״נלקחים בחשבון גורמים כגון גיל המטופל ומחלות הרקע שלו, היקף (שלב) המחלה המקומי/אזורי/ סיסטמי, דרגת הממאירות (Gleason Score) .

רמת PSA מהווה סמן גידולי של סרטן הערמונית, זהו חלבון סגולי המיוצר בערמונית רגילה ובערמונית עם ממאירות, ורמתו נמדדת בדם. רמות גבוהות של PSA מחשידה להימצאות סרטן בערמונית. בסל ההחלטות נלקחים בחשבון גם תפקודו הכללי של המטופל, היקף וחומרת ההפרעה בהשתנה וגם לתפקוד המיני יש התייחסות בסולם ההחלטות."

פרופ׳ גז מציין כי במקרים שבהם המחלה מקומית בבלוטת הערמונית ואין עדות להתפשטות המחלה אל בלוטות הלימפה האגניות או פיזור גרורתי מרוחק, סוגי הטיפול הקיימים הם:

 ניתוח לכריתת בלוטת הערמונית 

הניתוח כולל הסרת של בלוטת הערמונית ושלפוחיות הזרע ולעיתים גם כריתה/דיגום של בלוטות הלימפה שבאגן. הניתוח מבוצע בעזרת רובוט הקרוי De Vinci. בניתוח נשמרת המקלעת העצבית האחראית לזקפה. תוצאות הניתוח ותופעות הלוואי תלויות במיומנות של המנתח ובממצאים הפתולוגיים. תופעות הלוואי העיקריות של הניתוח הן פגיעה בשליטה על ההשתנה ופגיעה בתפקוד המיני.

רדיותרפיה, קרינה

הטיפול הקרינתי, בדומה לטיפול הניתוחי, הוא טיפול מקומי ובדומה לניתוח נקבעים אברי המטרה לטיפול ומנת הקרינה. מטרת הטיפול הקרינתי היא להשמיד את תאי הסרטן מבלי לפגוע ברקמות הבריאות שמסביב. תודות להתפתחות טכנולוגית הכוללת הדמיה תלת ממדית של סיטי ו-MRI, מערכות תכנון חכמות ומכשירי קרינה ממחושבים עם אבזרים המאפשרים דימות בזמן הטיפול, בדיקת נשימה ועוד, הקרינה היום מותאמת בגודלה ובצורתה לאיבר המטרה - Conformal Radiotherapy. בשל הבנה טובה יותר של הרדיוביולוגיה של הקרינה בסרטן הערמונית והטכנולוגיה המתקדמת של הקרינה, תוכניות הקרינה השתנו. בהתבסס על תוצאות מחקרים קליניים מבוקרים, מנות הקרינה היומיות גדולות ומספר הטיפולים קטן. טיפול בסרטן הערמונית באמצעות קרינה הגיע בעבר עד 40 טיפולים. היום בהתבסס על מחקרים מבוקרים ניתן להשיג את אותה תוצאה ועם פרופיל בטיחות ע"י חמישה טיפולים בלבד. זה קרוי קרינה סטיראוטקטית. 

בחלק מהטיפולים, בהתאם למאפייני המחלה משלבים בקרינה גם טיפול הורמונלי.

טיפול קרינתי לערמונית ניתן גם להקלה על תסמיני המחלה המקומיים כמו הפרעות בהשתנה ועוד.  פגיעה בתפקוד המיני וכאבים בפרקי הירכיים הם חלק מתופעות הלוואי הצפויות ורצוי להסביר ולדון עם החולה בהם בהרחבה קודם מתן הטיפול.

טיפול הורמונלי 

בלוטת הערמונית, כמו השדיים, תלויה במאזן ההורמונלי בגוף ובנטרול השפעתו של ההורמון הזכרי טסטוסטרון, המשפיע על התנהלות סרטן הערמונית.

הטיפול ההורמונלי ניתן לעיתים עם הטיפול הקרינתי והשילוב הזה מבוסס על מחקרים קליניים שהוכיחו את יעילותו בשיפור הבקרה המקומית, בדחיית חזרה/הופעה של מחלה הגרורתית ובשיפור תוחלת החיים.

הטיפול ההורמונלי מהווה נדבך חיוני בטיפול בסרטן הערמונית שנמצא בשלב מתקדם/גרורתי

הטיפול ההורמונלי כולל: 

1. זריקות של נגזרות אגוניסטיות או אנטגוניסטיות של LHRH (Luteinizing Hormone-Releasing Hormone) זריקות אלו מעכבות את ייצור הטסטוסטרון באשכים.
2. טבליות של תרופות נוגדות את ההשפעה של ההורמון טסטוסטרון ונגזרותיו ברמה התאית. 

חלק מתופעות הלוואי של הטיפול ההורמונלי – פגיעה בתפקוד המיני, ירידה בליבידו ובזקפה, אפיזודות של סומק וגלי חום, ירידה בצפיפות העצם והפרעות נוספות.

בשל הירידה בצפיפות העצם רצוי לבצע בדיקת צפיפות עצם וליטול קלציום וויטמין D.

במקרים שבהם מטפלים בסרטן ערמונית מתקדם, מקובלים כמה קווי טיפול:

כימותרפיה 

טיפול בסרטן הערמונית באמצעות כימותרפיה ניתן בשלבים שונים של סרטן ערמונית גרורתי. 

ראשית, בשלב בו המחלה רגישה לטיפול הורמונלי מסרס, מומלץ לתת סדרה של מספר מחזורי טיפול. 

שנית, בשלב בו המחלה גרורתית ויציבה לטיפול הורמונלי מסרס (לאחר טיפול הורמונלי סטנדרטי). משך הטיפול הכימי תלוי בתגובה לטיפול ובתופעות הלוואי.

נשירת שיער, בחילה והקאה, נימול בכפות הידיים והרגלים וירידה בכל שורת הדם הם חלק מתופעות הלוואי של הטיפול הכימי

===============================================

טיפול בתרופות  רדיוליגנדים

קבוצת תרופות זו מיועדת לטיפול בסרטן הערמונית עם פיזור גרורתי. קבוצה ראשונה הינה מיועדת עבור מטופלים עם פיזור גרורתי בעצמות והיא מחקה פעילות של קלציום

ולאחר ההזרקה וורידית היא נקשרת לתאי הסרטן הנמצאים בעצמות. הקרינה הנפלטת בתהליך ההתפרקות הרדיואקטיבית היא מסוג אלפא, שמאופיינת בחדירות מוגבלת ביותר. היות שהתרופה מתבייתת על גרורות בעצמות בלבד, והיא אינה מיועדת למקרים בהם קיים פיזור של גרורות לאברים פנימיים. 

תופעות הלוואי כוללות תסמונת דמוית שפעת הכוללת כאבי פרקים ושרירים, חום ועייפות. לפני כל טיפול נדרשת ספירת דם על מנת לוודא ערכים סבירים.

לא נדרשות הגבלות מבחינת בטיחות קרינה.

הקבוצה השנייה בקטגוריה זו, הינו טיפול אשר מיועד לחולים עם פיזור לעצמות ולאיברים פנימיים. 

התרופה נקשרת לנוגדן על גבי תאי הסרטן , שם הקרינה הנפלטת כתוצאה מההתפרקות הרדיואקטיבית פוגעת ומשמידה את תאי הסרטן.

לפני כל טיפול יש צורך בבדיקת דם לספירה וביוכימיה של תפקודי כבד וכליה. הטיפול ניתן עם עירוי נוזלים והנחת כריות על בלוטת הרוק בכדי למנוע פגיעה בכליות ובבלוטות הרוק. תופעות הלוואי לרוב בדרגה קלה בינונית וכוללות כאבי שרירים ופרקים, עייפות, יובש בפה ובחילה. היות והתרופה מגיעה לשלד הגרמי יתכן גם דיכוי מח עצם.

במתן הטיפול נדרשות הנחיות בטיחותיות שעיקרן הימנעות מחשיפה של אנשים אחרים במיוחד נשים בהריון וילדים והקפדה על כללי בידוד וכיוב'.